浅谈“海马”的神外解剖
说起海马，学医的都知道这是大脑内非常神秘的一个结构。然而打从本科学习系解开始，我就从没搞懂过这个结构；接触神经科学后，更是“谈海马而色变”，因为无论从神经病学角度还是从神经外科学角度来看，这一小小的结构都极其复杂。最近对Rhoton教授的解剖视频《Navigating the Ventricles》反复学习，趁自己的海马还没忘记之前，赶紧在此记录下来。
我要谈的海马是从神经外科的角度来看的，若想结合神经病学角度来一窥其奥妙，建议移步Leon兄的公众号“leon的世界”的《边缘系统解剖》。
那么神内和神外的角度有何不同？我的理解，神内偏向于将海马视作边缘系统的一部分来研究其内在功能学解剖，从而用于精神、情感类疾病的研究领域；而神外则更注重其外在的形态学解剖，主要对应的临床问题聚焦在颞叶癫痫的外科治疗上。下图可以简单对比：
“内科”海马与“外科”海马
先解决一个confusing的问题——“海马”的定义。
翻阅了各大教材、文献，发现对这个基本概念的定义各不相同，要想弄明白，还是得从historical的角度来看，截图为wikipedia对“海马”这一命名的历史渊源阐述：
最初（1587）有人因为从侧脑室颞角观看时发现有这么一条突起样结构，起名为“seahorse”（中文“海马”，拉丁文“hippocampus”），后来又有人发挥想象力将其比喻成一种神话传说中的号角（cornu Ammonis，中文“Ammon's 角”）。期间又有人将其命名为“pes hippocampi major”（中文“大海马足”），而将侧脑室后方另一突起结构命名为“pes hippocampi minor'”（中文“小海马足”）。而随着“pes hippocampi minor'”在1895年时被废除即成为现在所说的“calcar avis”（中文“禽距”，即距状沟向枕角内的突出，也称“距状隆起”），“pes hippocampi major”也被更名为“pes hippocampi”且更改了涵义。
现在，“hippocampus”或“hippocampus proper”（海马，proper是本身的意思）仍是指侧脑室颞角内的隆起，其位于齿状回（dentate gyrus）外侧。“hippocampal formation”（HF，海马结构）则等于hippocampus+dentate gyrus。“pes hippocampi”（海马足）则指海马头部（head of hippocampus，海马分为头部、体部、尾部），原因在于其表面有数条像猫足爪样的浅沟。
随着组织学的研究，海马的横断面（人脑的冠状切面）被人为地分成了CA1-CA4四段，“cornu Ammonis”（Ammon's horn，CA的缩写，Ammon's 角）主要用于对这一组织学切面进行描述。
hippocampus (proper)，hippocampal formation
cornu Ammonis
弄清楚“海马”的含义后，就可以来看颞叶的沟和回，弄清楚这些沟回后才能理解了这里的解剖。先来看简明的奈特图谱：
颞叶的脑回
外侧面——颞上回（T1）、颞中回（T2）、颞下回（T3）
底侧面——颞枕回（T4）、海马旁回（T5）
内侧面——海马旁回（T5）、齿状回（T7）、穹窿伞（即海马伞）
颞叶的脑沟
外侧面——颞上沟（t1）、颞下沟（t2）
底侧面——颞枕沟（t3）、侧副沟（t4）
内侧面——海马沟（t5）、伞齿沟
有没有发现缺了海马（T6）？
那是因为在颞叶内侧面上，海马被其内侧的齿状回和穹窿伞遮蔽了。回想海马最初是怎么被发现的——海马是突出于侧脑室颞角的结构，其脑室面为一层室管膜，称为“alveus”（海马槽）。上述关系用冠状切面图更清晰：
图中的下托是什么呢？
下托（subiculum）是海马和海马旁回之间的过度区域，组织学上有意义，神经内科可以进一步分出几个亚区域，这里就不说了。
另外还有个重要结构——uncus（钩回）是什么？
钩回是海马旁回前部向内上方的延续，分为前部、后部和尖。前部包含杏仁体（amygdala），后部包含内翻的海马头部（海马分为头、体、尾），其表面又分为很多小的沟和回。后部是齿状回的延续，见下图：
还有几个结构：
钩回隐窝（uncal recess）位于海马头部与杏仁体之间，需注意，这个结构是从脑室内（颞角内侧面）观察到的海马外侧面的结构。
钩回沟/切迹（uncal sulcus/notch）分隔钩回后部成上下二部，下部在海马旁回外侧被遮盖，因此从内侧面看，此沟分隔钩回后部与海马旁回。向后延续为海马沟（hippocampal sulcus）。
鼻沟（rhinal sulcus）分隔前部的海马旁回和颞枕回，侧副沟（collateral fissure）分隔后方的海马旁回和颞枕回，但两个脑沟往往不相延续。见下图：
总结如下：
上图多出来了最后一行，看来还不能收工，继续聊一聊这个重要结构——穹窿伞（即海马伞，fimbria）。
穹窿伞其实是穹窿（fornix）的一部分，后者包括穹窿伞、穹窿体部、穹窿柱。穹窿伞和齿状回都位于海马的内侧面，穹窿伞在齿状回的上方，两者之间隔的是伞齿沟（fimbrio-dentate sulcus）。由此，看上一节开头的沟回就轻松记住了：颞叶内侧面分为三个平行的结构，中间隔了两个沟；海马位于上方两个结构的外侧、突入颞角的内侧。
既然提到穹窿，就逃不开脉络裂（choroid fissure）、脉络丛（choroid plexus）、脉络带（tenia choroidea）这几个概念。弄清了它们，也就弄清了侧脑室壁的组成，才能进一步了解所谓的经脉络裂入路（transchoroidal approach）。先看下图：
可以看出，穹窿呈“C”字包绕丘脑，两者之间的裂隙就是脉络裂，脉络裂由附着在两者之上的脉络带（脉络膜组织）相连接而得以封闭，穹窿侧的脉络带称为穹窿带（tenia fimbriae），丘脑侧的脉络带称为丘脑带（tenia thalami），后者在丘脑的附着处即为终纹（stria terminalis）。穹窿带与丘脑带交汇处即为脉络丛，其由3支脉络膜动脉从脉络裂中钻进侧脑室而供血。
打开脉络裂即可进入三个脑池——在穹窿体部打开则进入中间帆（velum interpositum），在穹窿脚打开则进入四叠体池，在伞部打开则进入环池。说到中间帆，就必定要谈到“三脑室顶壁的4层结构”——穹窿、脉络膜上层、中间帆腔、脉络膜下层。而脉络膜下层又附着于丘脑内侧面的髓纹（striae medullaris thalami），两侧髓纹向后相连则形成三脑室后壁的一个结构——缰联合（habenular commissure），再向下向后就是松果体（pineal）了。上述脑室都是相连续的。
那么，究竟如何打开脉络裂呢？
Rhoton教授给出的答案是——永远在穹窿带切开，避免损伤行经丘脑带的静脉。下面两幅图分别是在侧脑室体部和颞角行经脉络裂入路（transchoroidal approach）。
这些其实也仅仅是把颞叶内侧面、海马的形态学解剖弄了个大概，这个区域的神经外科手术主要是针对颞叶癫痫的手术（前颞叶切除术、选择性杏仁核海马切除术），需要了解这类手术，光凭这些浅薄的知识是远远不够的，还需要掌握这个区域传导束（视辐射）、动静脉的解剖学特点，从而来理解这个区域的各种入路（经皮层、经脑沟、经侧裂等等）、切除海马的范围等。这些知识我还远远没有掌握，需继续深入学习的还有太多太多！
上述内容的基本要点在Rhoton教授的解剖视频《Navigating the Ventricles》内有涉及，推荐观看（链接：http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/32482222）。
参考资料：
Rhoton教授的解剖视频《Navigating the Ventricles》以及《The Supratentorial Cranial Space》
奈特人体神经解剖彩色图谱.2006
https://en.wikipedia.org/wiki/Hippocampus
Kucukyuruk, B., et al., Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat, 2012.
Techniques in Epilepsy Surgery.2015
临床神经解剖学.2007